Q.シャンプーの頻度はどのくらいですか？

 毎朝   毎晩   毎朝と晩  一日おき以上の間隔

Q.1回につきシャンプーを何回行いますか？

 1回   2回   3回以上

Q.シャンプーの後に何か髪につけていますか？

 リンスをつけている   トリートメントをつけている   何もつけない

Q.パーマ、ヘアカラーはしていますか？

 はい   いいえ

Q.整髪料は使用しますか？

 使わない   時々使う   毎日使う

Q.薄毛が気になり始めたのはいつ頃ですか？

 つい最近   半年ほど前   1年くらい前   1年以上前

Q.気になる部位はどこですか？

 額の両サイド   額の中央部   頭頂部   円形脱毛

Q.気になる部位の毛の量はどのくらいですか？

 ちょっと薄くなり始めた   髪がまばらになってきた   ほとんど無い 

Q.抜け毛の量はどうですか？

 多い   少ない   ない

Q.どんな時に抜け毛がありますか？

 シャンプー   ブラッシング   ブロー   寝ている間

Q.頭皮の状態はどうですか？

 気にならない   乾燥している   脂っぽい

Q.頭皮の色はどうですか？

 青白い   白い   赤い   茶色   黒っぽい

Q.フケは出ますか？

 出ない   少しでる   よく出る

Q.親族に薄毛の方はいますか？

 いる   いない

Q.食習慣はどうですか？

 規則正しく摂っている   不規則である

Q.好き嫌いは多い方ですか？

 かなり多い   あまりない   ほとんどない

Q.外食は多いほうですか？

 かなり多い   あまりない   ほとんどない

Q.食事の好みは？　（複数回答可）

 和食   中華   洋食   イタリアン

Q.タバコは吸いますか？

 全く吸わない   時々吸う   かなり吸う

Q.お酒は飲みますか？

 飲まない   時々飲む   毎日飲む

Q.睡眠時間はどのくらいありますか？

 平均3時間くらい   平均4〜6時間   7時間以上

Q.睡眠の時間帯はいつ頃ですか？

 夜9時くらいから   深夜   早朝

Q.運動はしていますか？

 よくする   たまにする   ほとんどしない

Q.休日はどのくらいですか？

 月平均1〜3日   月平均4〜8日   月平均9日以上

Q.薬、サプリメントを常用していますか？

 している   たまにしている   していない

Q.ストレスを感じることがありますか？

 常にある   時々ある   感じない 

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